Download File-nya pada link dibawah ini :
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Suku :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Alamat :
Telp :
Tanggal Masuk RS :
Golongan Darah :
Sumber Info :
2. PENANGGUNG JAWAB / PENGANTAR
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Klien :
Alamat :
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama :
2. Alasan Masuk RS :
(uraian naratif)
3. Riwayat Penyakit (Uraian naratif)
Provocative/palliative :
Quality :
Region :
Severity :
Timing :
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
b. Diagnosa Medik
1) Saat Masuk :
2) Saat Pengkajian :
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
