SURAT PENDAFTARAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN WALI KOTA DAN WALI KOTA MAKASSAR
TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Bustan, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Bantaeng, 06 Juli 1978/ 42 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Anggota KPPS / Anggota
Alamat : Jl. Abdul Kadir Blok 1 Y No.7 Komp. Hartaco Indah
Kel. Balang Baru Kec. Tamalate Kota Makassar
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman KPU Kota Makassar Nomor : /PP.04.2-Pu/7371/KPU-Kot/X/2020 tanggal 1 Oktober 2020.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Pasal 20 Peraturan KPU Nomor 6 Tahun 2020 sebagaimana diubah terakhir kali dengan Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan KPU Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Serentak Lanjutan Dalam Kondisi Bencana Nonalam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
Makassar, 21 Oktober 2020
PENDAFTAR,
( BUSTAN, S.Pd)
SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA MAKASSAR
TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Bustan, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Bantaeng, 06 Juli 1978/ 42 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Anggota KPPS / Anggota
Alamat : Jl. Abdul Kadir Blok 1 Y No.7 Komp. Hartaco Indah
Kel. Balang Baru Kec. Tamalate Kota Makassar
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kota Makassar :
1. Sebagai calon Anggota KPPS Kota Makasssar setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum, termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Kota Makassar
Makassar, 21 Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,
( BUSTAN, S.Pd )
Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA MAKASSAR
TAHUN 2020
|
1. |
Nama |
: |
....................................................................... |
|
2. |
Jenis Kelamin |
: |
Laki-laki / perempuan *) |
|
3. |
Tempat Tgl. Lahir / Usia |
: |
....................................................................... |
|
4. |
Pekerjaan / Jabatan |
: |
....................................................................... |
|
5. |
Alamat |
: |
....................................................................... ....................................................................... |
|
6. |
Status Perkawinan |
: |
a. Belum / sudah / pernah kawin *) b. nama istri / suami *) ............................... c. jumlah anak ................ orang. |
|
7. |
Pekerjaan |
: |
...................................................................... |
|
8. |
Riwayat Pendidikan |
: |
a. .................................................................. b. .................................................................. c. .................................................................. d. .................................................................. e. .................................................................. |
|
9. |
Pengalaman Pekerjaan |
|
|
|
|
a. khusus kepemiluan |
: |
a. .................................................................. b. .................................................................. c. .................................................................. d. .................................................................. |
|
|
b. non kepemiluan |
: |
a. .................................................................. b. .................................................................. c. .................................................................. d. .................................................................. |
|
10. |
Karya Tulis / Publikasi
|
|
|
|
|
a. khusus kepemiluan / demokrasi |
: |
a. .................................................................. b. .................................................................. c. .................................................................. d. ..................................................................
|
|
|
b. non kepemiluan |
: |
a. .................................................................. b. .................................................................. c. .................................................................. d. .................................................................. |
|
11. |
Pengalaman Organisasi |
|
|
|
No |
Nama Organisasi |
Jabatan |
Tahun |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
12. |
Lain-lain |
: |
............................................................... |
|
|
|
|
|
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Kota Makassar.
Makassar, …... Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,
(.........................................)
Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan
