Contoh Surat Pernyataan Jaminan Berkunjung Ke Dili Timor-Leste

SURAT PERNYATAAN JAMINAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1.        Nama                               : Yohana Maria Fiana Ngao

2.        Tempat, Tanggal Lahir    : Belu, 04 Agustus 1985

3.        Alamat                             : Rua Revolusaun, Suco Bemori, Sub-distrito Nain Feto, Dili,

  Timor-Leste

4.        Pekerjaan                         : Ibu Rumah Tangga

5.        No. EKTP/Paspor/IC         : C2145475

6.        No. HP                              : +670 7725 1782

Selanjutnya akan disebut Pihak I

1.        Nama                               : Maria Magdalena Sese

2.        Tempat, Tanggal Lahir    : Malanuza, 04 Mei 1984

3.        Alamat                             : Belu. Desa Ulubelu

4.        Pekerjaan                         : Bidan

5.        No. EKTP                           : 5309024405840001

6.        No. HP                              : 08124586 6342

Selanjutnya akan disebut Pihak II

Dengan ini Pihak I menyatakan jaminan terhadap Pihak II yang adalah Sepupu mengenai tujuan Pihak II adalah untuk berkunjung ke Dili, Timor-Leste untuk tujuan kunjungan keluarga selama kurang lebih 14 hari dan bukan untuk bekerja.

Pihak I menjamin keberangkatan, keberadaan, kegiatan dan kepulangan Pihak II ke Indonesia sesuai dengan aturan keimigrasian di Negara Tujuan.

Apabila dikemdian hari penerbitan paspor Pihak II hari ini menimbulkan permasalahan di Negara Tujuan, maka Pihak I akan bertanggung jawab penuh atas hal tersebut di muka hukum.

Demikian Surat Pernyataan Jaminan ini dibuat dan ditandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk tujuan menjadi syarat penerbitan paspor Pihak II.

Dili, 18 Oktober 2019

Pihak II                                                            Pihak I

Maria Magdalena Sese                                  Yohana Maria Fiana Ngao