CONTO FORMAT SURAT PINDAH ALAMAT

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK                                         : 9109015409870005

Nama Lengkap                        : Eka Ratna Sari

Nama Kepala Keluarga           : Eka Ratna Sari

Alamat                                    : Jl. Patimura Kota Timika Provinsi Papua

Alamat Tujuan Pindah            : Jl. Dangko Lr.31 No.27 RT.005 RW.004 Kelurahan Balang

  Baru Kecamatan Tamalate Kota Makassar

  Provinsi Sulawesi Selatan

Alasan Pindah                         : Ikut Keluarga

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1.        Memilih menetap/bertempat tinggal dan dicatatkan sebagai penduduk di alamat saya sekarang karena ikut keluarga.

2.        Tidak mampu kembali ke daerah asal untuk mengurus kepindahan saya sehingga mohon bantuan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Timika.

3.        Tidak sedang dalam masalah/perselisihan dengan keluarga (Ayah, Ibu, Suami/Istri, Saudara dan anggota keluarga lainnya)

4.        Tidak sedang terlibat pidana apapun dan tidak meninggalkan piutang daerah asal.

5.        Bertanggung jawab atas segala resiko yang timbul dari permohonan kepindahan saya ini tanpa melibatkan pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk melibatkan pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Makassar, 09 Januari 2021

Saya Yang Menyatakan

 

 

EKA RATNA SARI