Format Surat Permohonan Penerbitan Akta Kematian Kepada Pengadilan

 

Makassar, 08 Januari 2021

Kepada Yth,

Ketua Pengadilan Negeri Kelas I A Makassar

Di –

Jl. R.A. Kartini No. 18/23, Barru, Kec. Ujung Pandang

Kota Makassar, Sulawesi Selatan 9011

 

Perihal : Permohonan Penerbitan Akta Kematian

 

Dengan Hormat,

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : DG. TALLASA

Tempat/Tgl. Lahir                   : Ujung Pandang, 03-12-1970

Jenis Kelamin                          : Perempuan

Agama                                     : Islam

Pekerjaan                                : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                                    : Jl. Barukang VI No.19 Kel. Pattingalloang Baru

  Kec. Ujung Tanah Kota Makassar

Selanjutnya disebut sebagai : ................................................................................. Pemohon

 

Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak sebagai berikut :

1.      Bahwa pemohon adalah Warga Negara Indonesia berdasarkan NIK : 7371084312700001  Pada Kartu Tanda Penduduk yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.

2.      Bahwa pemohon ingin menerbitkan kembali Akta Kematian Ayahnya INDARA

3.      Bahwa penerbitan tersebut pemohon lakukan karena Akta Kematian Tersebut telah Tercecer.

4.      Bahwa untuk penerbitan kembali Akta Kematian terlebih dahulu harus mendapatkan Izin dengan suatu surat penetapan dari Pengadilan Negeri.

Berdasarkan Hal-hal tersebut diatas, bersama ini pemohon bermohon kehadapan Ketua Pengadilan Negeri Kelas I A Makassar, untuk memanggil pemohon kemuka persidangan serta mengeluarkan Surat Penetapan tentang Penerbitan Kembali Akta Kematian Tersebut yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1.      Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut diatas.

2.      Memberikan Izin kepada pemohon untuk meminta penerbitan kembali Akta Kematian INDARA  

3.      Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kelas I A Makassar untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Makassar untuk menerbitkan Akta Kematian INDARA 

4.      Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara ini.

Demikian Permohonan ini pemohon sampaikan, atas perhatian Pengadilan Negeri Kelas I A Makassar, pemohon ucapkan terima kasih.

 

 

Hormat Pemohon

 

 

 

 

DG. TALLASA