Contoh Surat Keterangan Nikah Dari Imam

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 102 / IKP / 13 / 2017

I.                    TELAH DILANGSUNGKAN AKAD NIKAH

Pada hari, Tanggal, Bulan                   :  

Tahun (Hijriah dan Masehi)                :

Dan Pukul                                            :

II.                  SUAMI

1.      Nama Lengkap dan Alias              : 

2.      Tempat dan Tanggal Lahir            :  

3.      Warga Negara                              :  

4.      Agama                                           : 

5.      Pekerjaan                                      : 

6.      Tempat Tinggal                             :  

7.      Status Sebelum Nikah                   :  

8.      Orang Tua kandung : Ayah           :  

    Ibu               : 

III.                ISTRI

1.      Nama Lengkap dan Alias                :  

2.      Tempat dan Tanggal Lahir                         :  

3.      Warga Negara                                :  

4.      Agama                                            : 

5.      Pekerjaan                                       :  

6.      Tempat Tinggal                              :  

7.      Status Sebelum Nikah                     :  

8.      Orang Tua kandung            : Ayah : 

  Ibu     :  

IV.               WALI NIKAH

1.      Status Wali (Nasab / Hakim)         :  

2.      Hubungan Wali / Sebab                :  

3.      Nama Lengkap dan Alias              :  

4.      Bin                                                             :

5.      Tempat dan Tanggal lahir                        :  

6.      Warga Negara                              : 

7.      Agama                                           : 

8.      Pekerjaan                                      : 

9.      Tempat                                          :  

V.                 MAS KAWIN

a.      Berupa apa dan berapa                :  

b.      Pembayaran (Tunai / Hutang)      : 

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk seperlunya.

Makassar, 12 Maret 2017

            MEMPELAI                                      SAKSI                                         IMAM

          (A. IRSAL)            ( Patta Baji )              ( Muh. Rustam )                   (BASRAH, S. SOS)